Afsprakenformulier Kaakchirurgie

Polikliniek MKA-chirurgie

Home
Patientenzorg
Formulieren
Afsprakenformulier Kaakchirurgie

Voor het maken van een afspraak is een verwijzing vereist. U kunt deze als bijlage aan het formulier toevoegen. U krijgt de afspraak binnen 2 weken thuisgestuurd. Afspraken Daniel den Hoed Cancer Center dient u via uw verwijzer te regelen.

Uw contactgegevens

Patiëntnummer BSN* Achternaam en voorletters* Geslacht Geboortedatum* E-mail adres* Telefonisch bereikbaar tussen 08.30 - 16.30 op nummer* Straat en huisnummer* Postcode* Plaats* Naam huisarts* Naam tandarts* Doorverwezen door Tandarts Huisarts Specialist elders Naam verwijzer* Reden verwijzing* Slikt u bloedverdunners?* Ja Nee Heeft u nog aanvullende opmerkingen? Upload

'; stringToPrint = stringToPrint.replace('$formname$', 'Afsprakenformulier Kaakchirurgie'); stringToPrint = stringToPrint.replace('$formcontent$', inputContents) var openWindow = window.open(); openWindow.document.write(stringToPrint); openWindow.document.close(); openWindow.focus(); //return true; }